La crise des urgences #1: Le péché originel

Le faux problème de la bobologie

L’engorgement des services d’urgences des hôpitaux est une situation dont les causes sont régulièrement interrogées. Le débat public se focalise le plus souvent sur les comportements considérés comme inappropriés de la part des patients (recours abusif pour cause de « bobologie », pour ne pas avoir à payer les soins…).

Une récente enquête des Décodeurs du journal Le Monde (https://www.lemonde.fr/les-decodeurs/article/2019/06/14/pourquoi-le-nombre-de-patients-aux-urgences-augmente-d-annee-en-annee_5476111_4355770.html) met à mal l’idée que l’augmentation du recours aux urgences s’expliquerait par une prétendue recrudescence de « comportements inappropriés » et indique que l’offre médicale disponible pour le patient constitue une variable dont il faut aussi tenir compte. Dans un rapport du Sénat publié en 2017 (https://www.senat.fr/rap/r16-685/r16-685.html), il était également souligné que la « bobologie » est un « faux problème » difficile à évaluer et qui méconnaît d’autres réalités comme les carences de la médecine de ville ou la défaillance de la permanence des soins sur le territoire.

Une littérature abondante (rapports des deux Assemblées, de la Cour des comptes, enquêtes statistiques et sondages) met en évidence un sujet qui n’est pourtant que rarement évoqué dans les médias : l’impact de la dégradation de la prise en charge du patient par la médecine de ville sur le recours aux urgences. Tout indique selon les données disponibles utilisées dans ces études que les urgences sont devenues pour les Français une alternative à une médecine de ville qui se caractérise par des délais d’attente très longs pour l’accès à la médecine spécialisée et une inadéquation des pratiques des professionnels avec les besoins des patients.

Au commencement, le sabordage de la permanence des soins en ville.

L’inconséquence des politiques publiques menées depuis 20 ans expliquent pour l’essentiel la situation catastrophique des urgences. Jusqu’en 2003, les médecins libéraux étaient intégrés à un service public de permanence des soins et étaient astreints notamment à des gardes de nuit. C’était le médecin de garde qui effectuait un premier triage et décidait soit de traiter lui-même le cas, soit d’orienter le malade vers un service d’urgence en cas de nécessité.

Une modification substantielle de la permanence des soins a été obtenue par les médecins libéraux après leur longue grève des gardes de l'hiver 2002. Le décret du 15 septembre 2003 stipulait que "les médecins participent à la permanence des soins sur la base du volontariat" (article R733). En 2015, un rapport de la Commission des Affaires sociales de l’Assemblée nationale (rapport corédigé par Catherine Lemorton et Jean-Pierre Door) soulignait l’érosion du volontariat des médecins généralistes pour participer à la permanence des soins et les premiers effets perceptibles s’agissant du recours aux services d’urgence.

La réalité est que les médecins installés après la réforme de 2003 ne participent plus que marginalement à la permanence des soins et que le travail de triage des patients est désormais presque exclusivement assuré par les urgences, qui sont ainsi amenées à traiter de nombreux cas qui ne sont pas de leur ressort, ce qui explique en partie leur thrombose actuelle. Le rétablissement d’une permanence des soins en ville évoquée par certains est d’autant plus illusoire que beaucoup d’Agences Nationales de Santé l’ont déjà purement et simplement supprimée.

à suivre : « les urgences, destination préférée des patients »